Formularz zlecenia naprawy

Urządzenie: *

Model: *

Nr seryjny: *

dowód zakupu do naprawy bezpłatnej

Opis uszkodzenia: *

Firma / imię i nazwisko: *

Ulica: *

Kod pocztowy: *

Miasto: *

NIP: *

Osoba kontaktowa: *

Telefon: *

Fax:

Email: *

Firma / imię i nazwisko:

Ulica:

Kod pocztowy:

Miasto:

NIP:

Email:

wysyłam urządzenie bez kosza (tylko głowica)

Podpisany formularz wyślij z uszkodzonym urządzeniem